| 刑事自诉状 自诉人
被告人 案由和诉讼请求
事实与理由
证人姓名和住址，其他证据名称、来源
此致
**人民法院
附：本自诉状副本 份 自诉人
年 月 日 实例： 刑事自诉状 自诉人李*燕，女，1975年3月2日出生，汉族，**县人，**鞋厂工人，住**县**乡**村*组**号。
被告人李*平，男，1948年5月5日出生，汉族，**县人，农民，住址同自诉人。 案由和诉讼请求 案由：暴力干涉婚姻自由。
诉讼请求：被告人李*平犯暴力干涉婚姻自由罪，请依法追究其刑事责任。 事实与理由 自诉人李*燕与本村赵*山系初中同班同学，毕业后先后进村办企业**鞋厂当工人。在工作中自诉人与赵*山联系密切，互相支持，互相帮助，共同进步。二人逐渐产生了感情，建立了恋爱关系，并商定一年后结婚。
8月10日，自诉人把自己恋爱婚姻之事告诉父亲即被告人李*平，不料遭到被告人坚决反对。因被告人与赵*山的父亲赵*和吵过一次架，至今二人见面不讲话。于是他抓住赵*和曾偷过生产队粮食一事，作为反对女儿与赵*山结婚的理由，粗暴地对自诉人说：“我警告你，不许与赵*山这小子来往，更不许与他谈恋爱，与他结婚你做梦！”自诉人问父亲为什么不可以与赵*山结婚，被告人大声骂道：“赵*和不是好东西，手脚不干净，1976年偷生产队粮食被村里批斗过，臭名远扬！我决不同意与这种人结为儿女亲家，决不能让我女儿当这种人的儿媳妇！”自诉人对被告人说：“赵*山是好青年，是厂先进生产者。他爸历史上犯过错误是他爸的事，我又不同他爸结婚！”被告人听了自诉人的话，火冒三丈，骂自诉人“没有出息，丢人现眼”，并举手猛击自诉人的头部两下，用脚踢了自诉人一脚，还想找工具伤害自诉人，被自人的母亲制止住。
同年10月2日，李*平到**鞋厂有事，看见自诉人与赵*山在厂会议室内并肩坐在一起看电视，就大声命令自诉人回家。自诉人到家后，李*平操起一根三尺多长的木棍，朝自诉人乱打一气，有一次木棍击中自诉人的头部，打得头破血流。邻居李*英（同工厂工人）送自诉人到乡卫生院治疗，伤口有一厘米长，缝了七针。
10月3日，自诉人请本村王村长和**鞋厂张厂长来劝说李*平同意自诉人的婚事。李*平非但不同意，还威胁说：“只要我看到他们在一起就打，一直打到二人断绝来往为止。”
上述事实，充分证明被告人的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第二百五十七条第一款之规定，已构成暴力干涉婚姻自由罪，且态度恶劣，情节较重，必须追究其刑事责任。为打击犯罪，保护恋爱婚姻自由，特向你院提起诉讼，请依法判处。 证人姓名和住址，其他证据名称、来源 （1）证人李*英写的一份书面证明，证明被告人以暴力干涉婚姻自由，情况属实。李*英住**乡**村*组**号。
（2）**县**乡卫生院诊断书一张，证明自诉人头部系木棍所伤。
（3）朱**（自诉人之母）原到庭证明被告人以暴力干婆婆 婚姻自由的犯罪行为属实。
（4）请人拍摄的木棍照片一张，证明此木棍是施行暴力的凶器。
此致
**县人民法院
附：本状副本1份 起诉人 李*燕
1997年10月10日
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